Informações pessoais:

Paciente:*

Sexo:*

--Selecione Feminino Masculino

Telefone:*

Data de nasc.:*

E-mail:*

Motivo do exame: --Selecione Consulta inicial Conclusão de tratamento Proservação

Observações clínicas:

Exames:

Radiografia PERIAPICAL:

Radiografia INTERPROXIMAL(Bite-Wing):

Total (Check - up)
Dentes/Região indicada

MOLARES
Direito
Esquerdo

PRÉ-MOLARES
Direito
Esquerdo

ANTERIORES
Todos

Técnica de localização de clark:
Região

Radiografia OCLUSAL:

Maxila

Mandibula

Motivo do exame:

Radiografia PANORÂMICA:

Oclusão

Topo

Com traçado manual

Indicar sítios para medidas:

Telerradiografia CEFALOMÉTRICA:

Perfil lateral

Frontal

Sem análise

Com análise de :

ATM (ATM 2 incidências)

Radiografia CARPAL (mão e punho)

Documentação ORTODÔNTICA:

Panorâmica
Check-up

Tele Frontal
04 Bite-Wing

Tele Lateral
08 Fotos

Análise:

Modelo de estudos

Modelo tipo Board

Modelo de trabalho

Moldagem com silicona

Protocolo fotográfico de estética

Planejamento Digital do Sorriso

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA CONE BEAM

Finalidade do exame

Implantodontia
Ortodontia

Cirurgia
Periodontia

Endodontia
Dentística

Odontopediatria
Outros

Avaliação/Pesquisa de:

Área edêntula p/ implante
Alteração patológica
ATM bilateral boca aberta

ATM bilateral boca fechada
Cavidade Nasal
Dente retido/ incluso

Seio Maxilar
Fratura radicular
Reabsorção Radicular

Perfuração/trepanação
Área doadora de enxerto
Outras

Observações clínicas:

Enviar:

CD em formato Dicom
CD com software KODAK para visualização de imagem

Solicitação Dr(a):

CRO:

Data:

E-mail:

Telefone:

Endereço: